Allegato A             Domanda  utilizzo beni comunali

Al Sig Sindaco del
Comune di Scandicci
Piazzale della Rsistenza
50018 Scandicci	

Oggetto: Domanda per l’utilizzo temporaneo di beni di proprietà comunale. 

Il Sottoscritto (1)……………………………………………….  nella qualità di (2)………………………………..………
del/della (3) ………………………………………….  P.I (4)…………………………………………….……….
con sede in Via………………………………….………..  n………  Tel……………..…  Fax……..…………
 intendendo organizzare la seguente manifestazione…………………………………………………………
.....................................................................................................................................................…….....
CHIEDE

Che gli venga concesso l’uso temporaneo del seguente materiale dal giorno ……….…al giorno ………….

articolo	quantità			
Palco alto 40 cm.		€	0,46  al mq	
Bandiere comunali ed italiane		€	3,52 cad	
Tavoli cm 80x 150 cm		€	0,46  cad	
Tavoli cm 80x190		€	0,52  cad	
Sedie in plastica		€	0,34  cad 	
Sedie in metallo		€	0,34  cad 	
Cestoni alti cm. 100		€	0,70  cad	
Pannelli per esposizione 		€	1,57  cad	
Transenne		€	0,97  cad	

Il Sottoscritto all’uopo, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 29/12/2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative connesse alla procedura.

DICHIARA

(barrare con X i punti sotto elencati che intende dichiarare)

1)  - Cognome_______________________ Nome_____________________________________                      
luogo di nascita__________________________________data di nascita____________________

Se trattasi di associazione o società 
 denominazione e ragione sociale, a sede e  partita I.V.A. e o codice fiscale e codice d’attività

2) Che la società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di concordato preventivo, di cessazione di attività, ed in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana.

3)  - Che nei propri confronti non sono pendenti procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423;
	  Che non hanno tali pendenze neanche i Sig: 
•	che non hanno tali pendenze neanche i Sigg.ri

(nome, cognome, luogo e data di nascità)  * vedere nota in  calce 

	e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso. (Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante ogni persona deve dichiarare singolarmente quanto previsto dal presente  punto)

4)  - Di non essere stato condannato, con sentenza passata in giudicato, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reati che incidano  sull’affidabilità morale e professionale;
•	che non hanno tali sentenze neanche  i Sig.

(nome, cognome, luogo e data di nascità)  * vedere nota in  calce 		
		
	e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso. (Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante ogni persona deve dichiarare singolarmente quanto previsto dal presente punto)

5)  - Che la società e l’associazione è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione Italiana o quella del paese in cui sono stabiliti.

6)  - Che la società o l’associazione impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione Italiana o quella del paese in cui sono stabiliti.

               IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:

  di provvedere in proprio al ritiro ed alla riconsegna del materiale presso il magazzino dell’economato situato in via di S.Colombano n. 195
•	di avvalersi della ditta/società/cooperativa ………………………………………………………
per il ritiro e la riconsegna del materiale presso il magazzino dell’economato situato in via di S.Colombano n. 195
- di assumere a proprio carico la responsabilità di eventuali  danni ed infortuni a cose, persone ed animali che si dovessero verificare durante il ritiro e la riconsegna del materiale presso il magazzino comunale, sia nei confronti di terzi che dell’Amministrazione medesima; 
- di sollevare l’Amministrazione comunale da qualsiasi responsabilità circa l’utilizzo del materiale richiesto;
- che i beni presi in consegna risultano perfettamente idonei all’uso cui sono destinati, esonerando l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità per eventuali danni alle persone ed alle cose derivanti dall’uso dei beni.
- di assicurare a  propria cura e spese la corretta conservazione del materiale medesimo; 
- di assumere la piena ed esclusiva responsabilità del materiale prelevato avendo cura di collocarlo in modo che esso non crei situazioni di pericolo per cose, persone e animali o intralcio alla circolazione;
- di aver preso visione e di ben conoscere il vigente regolamento per la concessione in uso dei beni di proprietà comunale, e s’impegna sin d’ora, in caso di accoglimento della domanda, all’integrale rispetto di tale normativa, ivi compresa il deposito della cauzione e il pagamento del corrispettivo d’uso. 

Data 
																			FIRMA

Allegare fotocopia documento di identità e apporre timbro di congiunzione fra le pagine

NOTE:

* - tutti i soci per le società in nome collettivo;
*- gli accomandatari per le S.A.S.;
*- gli amministratori e/o le cariche sociali munite di poteri di rappresentanza (associazioni) per ogni tipo di società o associazione;
** - in ogni caso del direttore tecnico

**1) - imprenditore per impresa individuale
**2) - tutti i soci per le s.n.c.
**3) - accomandatari per le s.a.s.
**4) - legali rappresentanti,  cariche sociali munite di poteri di rappresentanza (associazioni),  eventuali componenti dell’Organo di Amministrazione per le società di  capitali, anche consortili ai sensi dell’articolo 2615-ter del Codice Civile, società cooperative, consorzi cooperativi o consorzi (di cui al libro V, Titolo X, capo II, sezione II del Codice Civile), nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi o nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.
**5) - rappresentanti ed imprenditori o società consorziate per i consorzi di cui all’art. 2602 del Codice Civile.
**6) - rappresentanti nel territorio dello Stato per le Società di cui all’art. 2506 del Codice Civile.
**7) - in ogni caso, del o dei direttori tecnici.

1)	Cognome e Nome
2)	Qualifica sociale
3)	Ragione sociale ente o associazione	
4)	Partita iva o codice fiscale dell’Ente o dell’associazione

ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
APPORRE TIMBRO DI CONGIUNZIONE FRA LE PAGINE
 
     TABELLA  B

Tariffe per l’uso temporaneo di beni di proprietà comunale

Palco alto 40 cm.	€	   0,46  al mq	
Bandiere comunali ed italiane	€	3,49 cad	
Tavoli cm 80x 150 cm	€	0,46  cad	
Tavoli cm 80x190	€	0,51  cad	
Sedie in plastica	€	0,34  cad	
Sedie in metallo	€	0,34  cad	
Cestoni alti cm. 100	€	0,70  cad	
Pannelli per esposizione 	€	1,55  cad	
Transenne	€	0,96  cad	

TABELLA C

CAUZIONI

Palco alto 40 cm.	€	5,17  al mq	
Bandiere comunali ed italiane	€	10,33 cad	
Bandiere straniere	€	25,82 cad	
Tavoli cm 80x 150 cm	€	5,17  cad	
Tavoli cm 80x190	€	5,17  cad	
Sedie in plastica	€	2,07  cad	
Sedie in metallo	€	2,07  cad	
Cestoni alti cm. 100	€	2,58  cad	
Pannelli per esposizione 	€	10,33  cad	
Transenne	€	5,17  cad	

TABELLA D

VALORE DI RIFERIMENTO

Palco alto 40 cm.	€	30,00  al mq	
Bandiere comunali ed italiane	€	30,00 cad	
Bandiere straniere	€	45,00 cad	
Tavoli cm 80x 150 cm	€	50,00  cad	
Tavoli cm 80x190	€	60,00  cad	
Sedie in plastica	€	7,00  cad	
Sedie in metallo	€	7,00  cad	
Cestoni alti cm. 100	€	12,50  cad	
Pannelli per esposizione 	€	50,00  cad	
Transenne	€	70,00  cad